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 · 委任状（保険証等申請用） Word様式 （66kbyte） 記入例（2kbyte） ※委任状の様式は、委任の意思が確認できれば、この様式によらなくても有効です。 健康保険等資格喪失証明書 PDF様式 （976kbyte） Excel様式 （122kbyte） 国民健康保険所得報告書 （213kbyte任意継続被保険者資格喪失申出書 令和2年12月25日より、各種申請書の押印が不要になりました。 （健康保険法施行規則改正は こちら ） ※現在、掲載されている各種申請書については、順次、改訂い健康保険資格喪失証明書 （離職票や雇用保険証は使用できません） 印鑑 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 資 格 取 得 日 資格喪失日（退職日の翌日） ※非自発的失業(会社都合による解雇等）の 日 平・令 年 月 日 平・令 年 月 日 場合、国保税を減免できる場合があります。 詳しくはお問い合わ� 雇用保険被保険者離職証明書について 提出の時期 書き方 ポイント 記入例など 健康保険資格喪失証明書 書き方 福岡